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Manutenção de implante coclear pelo plano de saúde

A ANS divulgou Parecer Técnico sobre a cobertura que os planos de saúde devem dar para a manutenção de implante coclear após a cirurgia. Para quem quiser imprimir ou ler no site da ANS, clique aqui.

“PARECER TÉCNICO Nº 16/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016

COBERTURA: IMPLANTE COCLEAR

Nos termos do art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961, de 2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades. Trata-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados “planos novos” (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos “planos antigos” adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei nº 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

Considerando tal competência, a ANS, desde sua criação, editou normativos, instituindo e atualizando o Rol em questão, cujas regras encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa – RN nº 387, de 2015, em vigor desde 2/1/2016. Saliente-se que o procedimento IMPLANTE COCLEAR, unilateral ou bilateral, incluindo a prótese externa ligada ao ato cirúrgico, consta listado no Anexo I da RN nº 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 33, do Anexo II, da mesma norma: 2 / 9 “Cobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, nos seguintes casos:

1. Em crianças com até 4 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. experiência com uso de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI) por um período mínimo de três meses. Em casos de meningite e/ou surdez profunda de etiologia genética comprovada, não é obrigatória a experiência com AASI; b. idade mínima de 6 meses na perda auditiva profunda e idade mínima de 18 meses na perda auditiva severa; c. falta de acesso aos sons de fala em ambas as orelhas com AASI, ou seja, limiares em campo livre com AASI piores que 50dBNA nas frequências da fala (500Hz a 4KHz); d. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

2. Em crianças a partir de 4 até 7 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada; 3 / 9 b. presença de indicadores favoráveis para o desenvolvimento de linguagem oral; c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

3. Em crianças a partir de 7 até 12 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de fala diferente de zero em conjunto fechado; b. presença de código linguístico oral em desenvolvimento. Devem apresentar comportamento linguístico predominantemente oral. Podem apresentar atraso no desenvolvimento da linguagem oral considerando a sua idade cronológica, manifestado por simplificações fonológicas, alterações sintáticas (uso de frases simples compostas por três a quatro palavras), alterações semânticas (uso de vocabulário com significado em menor número e em menor complexidade, podendo ser restrito para as situações domiciliares, escolares e outras situações do seu cotidiano) e alterações no desenvolvimento pragmático, com habilidades de narrativa e argumentação ainda incipientes; c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica; 4 / 9 d. uso de AASI contínuo e efetivo desde no mínimo 2 (dois) anos de idade sugerindo a estimulação das vias auditivas centrais desde a infância.

4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pré-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de fala diferente de zero em conjunto fechado; b. presença de código linguístico oral estabelecido e adequadamente reabilitado pelo método oral; c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica; d. uso de AASI efetivo desde o diagnóstico da perda auditiva severa a profunda.

5. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pós-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: 5 / 9 a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada; b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

6. Em crianças com perda auditiva pré-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. uso obrigatório de AASI por um tempo mínimo de 12 meses em prova terapêutica fonoaudiológica; b. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva; c. idade mínima de 30 meses para as perdas moderadas e 18 meses para as perdas severas a profunda. A idade mínima não é exigência nos casos com etiologia genética do espectro da neuropatia auditiva comprovada; d. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.

7. Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios: 6 / 9 a. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva; b. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.

8. Em pacientes com cegueira associada à surdez, independente da idade e época da instalação da surdez, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. resultado de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI for igual ou menor que 50% na orelha a ser implantada; b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

Está vedado o Implante Coclear quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Surdez pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados por método oral (exceto nos casos de cegueira associada);

2. Pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral;

3. Contraindicações clínicas.”

Na literatura especializada os Implantes Cocleares são definidos como próteses computadorizadas que substituem parcialmente as funções da cóclea (órgão da audição) transformando energia sonora em sinais eletroquímicos e codificando estes sinais de uma maneira significativa ao córtex auditivo. 7 / 9 Visto isso, de acordo com o art. 20, § 2º, da RN nº 387, de 2015, considera-se prótese qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Por seu turno, o § 3º, do art. 20, do mesmo normativo, traz a definição de órtese, que é qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Cabe acentuar que a RN nº 387, de 2015, assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais – OPME ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico.

Vale assinalar que, em conformidade com o art. 17, da RN nº 387, de 2015, as taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros necessários a execução dos procedimentos e eventos em saúde contemplados pelo Rol possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizados e registrados, e suas indicações constem da bula/manual junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde.

Deste modo, as órteses e as próteses cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, têm cobertura obrigatória por aqueles planos de saúde, não se aplicando nestes casos o disposto no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656, de 1998, o qual permite a exclusão de cobertura a materiais não ligados ao ato cirúrgico.

Ressalte-se também que o artigo 22, § 1º, inciso I, da Resolução Normativa nº 387, de 2015, estipula que cabe ao médico ou ao cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das 8 / 9 próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução das intervenções listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A manutenção posterior à colocação do Implante Coclear apresenta cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de saúde. Considera-se manutenção posterior tudo que se relaciona com os procedimentos clínicos necessários ao acompanhamento do tratamento, como a consulta/sessão com fonoaudiólogo, exames de mapeamento periódico, desde que estejam contemplados no Rol de Procedimentos em vigor, além dos procedimentos necessários ao bom funcionamento da prótese, como ajuste ou conserto. A troca de baterias, pastilhas desumidificadoras, custeio de suporte técnico mensal, substituição de componentes externo decorrentes da má utilização do equipamento também devem ser cobertos pela operadora, pois fazem parte da manutenção posterior da prótese. Dito isto, que cabe ao médico assistente a indicação de necessidade de troca do aparelho de implante coclear. As operadoras estarão obrigadas a cobrir a troca quando esta necessidade estiver relacionada ao não funcionamento adequado do aparelho e quando devidamente atestada pelo médico assistente.

Ademais, nas abordagens de pacientes com implante coclear que possuam plano com segmentação exclusivamente ambulatorial, as consultas, manejos e exames ambulatoriais possuem cobertura obrigatória, desde que estejam listados no Anexo I da RN nº 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Por fim, é relevante salientar que, no caso de “planos antigos” não adaptados (planos contratados até 1/1/1999 e não ajustados à Lei nº 9.656, de 1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao 9 / 9 procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.

Gerência de Assistência à Saúde – GEAS Gerência-Geral de Regulação Assistencial – GGRAS Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”

44 amaram.

Sobre a Autora

Paula Pfeifer Moreira

Escrevo o Crônicas da Surdez desde 2010, e também escrevo o blog Sweetest Person desde 2007. Sou bacharel em Ciências Sociais pela UFSM, escritora e empresária. Moro no Rio de Janeiro e tenho 36 anos. Meu diagnóstico é de deficiência auditiva bilateral neurossensorial e progressiva. Tenho Implante Coclear nos dois ouvidos. Em 2013 lancei o livro Crônicas da Surdez (Ed. Plexus) e em 2015, Novas Crônicas da Surdez: epifanias do implante coclear (Ed. Plexus), que já foi traduzido para o inglês.

11 Comentários

  • Boa tarde !
    fiz exames e o meu otorrino me encaminhou para cirurgia de implante coclear ,meu covenio e unimed facil qual e o procedimento que devo fazer agora pois to meio perdida sou de minas gerai grande bh; Por favor alguem me orienta na melhor forma que devo proceder .

  • MINHA DÚVIDA É MUITO CRUEL…
    Me ajudem a pensar por gentileza.
    Fui convidado á fazer Implante em CAMPINAS SUS e fiz um plano de saude UNIMED (1 ANO DE PLANO).
    Pergunta: Faço o IC em Campinas pelo SUS ou espero a carencia do meu plano UNIMED?
    Se eu fizer IC PELO SUS, poderei fazer manutenção pelo UNIMED?
    Obrigado

    • Minha filha tem 10 anos,ela fez o implante em 2013. Ela não fica com aparelho de jeito algum,chora muito como se estivesse sentindo dor. Ela tem implante nos 2 ouvidos. Procurei um médico e o mesmo disse que pode ser a programação do aparelho. Moro no Rio de janeiro quem puder me ajudar,eu agradeço.

  • EU SOU USUÁRIO DE IMPLANTE COCLEAR E CONSEGUI NA JUSTIÇA QUE MINHA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE (UNIMED) ME FORNECESSE UM NOVO PROCESSADOR , O NUCLEUS 6 , PARA UTILIZAR NO LUGAR DO MEU FREEDOM. NÃO FOI FÁCIL A BATALHA MAS JÁ ESTOU USANDO O NOVO PROCESSADOR E O MESMO É UMA MARAVILHA.

    • Olá Luis Adriano
      Também preciso trocar o processador, pois os meu também está dando problema.
      Como você já ganhou na justiça, isso gera jurisprudência que outros podem usar.
      Você pode me passar dados do teu processo para eu poder encaminhar ao meu advogado e entrar com processo contra a UNIMED aqui de Florianópolis ?
      Abraço
      Gilberto

  • Oi Paula!! o problema e igual a Janaina pois o IC do meu neto Alysson ja esta fora da garantia a cirurgia foi feita pelo Sus, tendo plano de saude nesse caso cobre as manutençao peças e baterias? SABE MIM INFORMAR.

    • Olá Socorro, eu acredito que é obrogatorio a cobertura pelo plano sim, tenho algumas informações que posso lhe mandar via email para ajudar no procedimento junto ao plano.

  • Boa noite eu moro em Roraima e tenho uma filha adulta que é surda desde os quatro anos de idade e o sonho dela é fazer o procedimento para o implante coclear ele teve meningite e cem por cento surda como devemos fazer para ela conseguir o implante? Ela tem plano de saúde.

  • Oi Paula! Minha filha usa IC e a operação foi realizada pelo SUS. Tenho a maior dificuldade de realizar a manutenção devido ao alto custo das peças e porque o modelo que ela usa já está ultrapassado (FREEDOM) e é difícil achar as peças…o SUS bem que poderia arcar com os custos e com a troca…

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