As pessoas têm muitas dúvidas a respeito da manutenção do implante coclear pelo plano de saúde. Nesse post, já explicamos as diferenças de fazer implante coclear no SUS ou pelos planos de saúde, não deixe de ler. Falando em leitura, saiba que você NÃO PODE fugir da sua responsabilidade de ler as coisas com atenção. No final do post está a nota técnica da ANS sobre implante coclear, que deve ser lida até que você compreenda todos os detalhes envolvidos nesse assunto. Essa nota, por enquanto, dita as regras da manutenção do IC no Brasil.

A manutenção do seu IC pelo plano de saúde começa APENAS depois que a garantia do mesmo junto ao fabricante acaba. O processador de som é composto por várias partes diferentes (bateria, processador, cabo, ímã, compartimento de pilhas, etc) e cada uma delas possui uma garantia de duração específica. O processador costuma ter 3 anos de garantia, enquanto as outras peças variam entre 3 meses a 1 ano. Monitore com cuidado a duração da garantia e SEMPRE envie o seu IC para uma revisão no fabricante quando o fim da garantia estiver se aproximando.

Os cuidados que garantem vida longa às peças do IC também são de sua inteira responsabilidade. Os fabricantes são capazes de constatar o mau uso. Abaixo, compilei uma série de perguntas e respostas que as pessoas costumam fazer sobre a manutenção.

Existe carência para a manutenção do IC?

Não existe carência para a manutenção do implante coclear pelo plano de saúde. A carência de dois anos é apenas para a cirurgia de IC. Em alguns casos, os planos de saúde adicionam uma cláusula de carência para o IC implante coclear quando sabem que o paciente é usuário. Porém, se isso não estiver no contrato, não há carência.

Meu plano de saúde é hospitalar. E agora?52

TODOS os planos de saúde hospitalares registrados na ANS são obrigados a fornecer manutenção do implante coclear.

Meu plano de saúde é apenas ambulatorial. E agora?

Pacientes com implante coclear que possuam plano  com segmentação exclusivamente ambulatorial, as consultas,  manejos e exames ambulatoriais possuem cobertura obrigatória, desde que estejam listados no Anexo I da RN n.º 465/2021.

Meu plano de saúde é empresarial, qual é a diferença?

No plano empresarial não existe carência, por isso, caso precise fazer uma cirurgia de IC, poderá fazê-la sem cumprir a carência de 2 anos.

A surdez é considerada doença pré-existente?

Sim, e você deve informar sobre a sua surdez quando for contratar o seu plano, caso contrário, estará cometendo fraude e pode ser descoberto e punido por isso. Caso precise fazer um IC, só poderá fazê-lo após cumprir os 2 anos de carência.

Minhas baterias estragaram e o plano de saúde alega que me enquadro na questão da Cobertura Parcial Temporária. Como proceder?

O plano de saúde tem obrigação de fornecer a capa a prova d’água para o IC do meu filho?

A capa a prova d’água deve ter indicação muito específica, como por exemplo, no caso de usuários com paralisia cerebral ou outras questões de saúde nas quais as terapias aquáticas sejam fundamentais para a reabilitação  e tratamento do paciente. Caso contrário, o plano de saúde NÃO é obrigado a cobrir. Se essa capa fosse fundamental para o funcionamento do IC, ela deveria fazer parte do kit fornecido pelas marcas na data da ativação.

O filho da minha amiga conseguiu capa e upgrade pelo convênio, mas eu não. Por que?

Existem centenas de planos de saúde diferentes no Brasil. Alguns deles, que custam caríssimo e podem ser custeados apenas por pessoas de alto poder aquisitivo, não impõem grandes restrições aos seus usuários. Outros, mais simples, seguem estritamente as regras da ANS e lutam contra qualquer tipo de pedido que fuja das regras.

O plano de saúde não quer me dar o IC que eu quero e que o médico pediu. Está correto?

O plano de saúde NÃO é obrigado a lhe dar o modelo específico que você quer porque todos os implantes fazem basicamente a mesma coisa, com diferentes tecnologias. Por questões óbvias, os planos vão dar preferência sempre para o fornecedor que oferecer o melhor preço. Em alguns casos raros, devido à malformações da cóclea, o médico pode solicitar um modelo de feixe de eletrodos muito específico que apenas uma ou outra marca possui. Aí, sim, o plano de saúde terá que fornecer o que foi pedido pelo médico, pois há justificativa legal para tal pedido.

FIQUE ESPERTO

Tome muito cuidado com advogados que estimulam uma enxurrada de processos contra os planos de saúde com pedidos absurdos. Se a marca do seu IC lançou um novo, isso NÃO significa que o seu plano de saúde tenha obrigação de lhe dar o novo modelo caso o seu não esteja obsoleto ou possa ser consertado- um IC novo custa em 2023, pelo menos, R$55.000. Imagine se todos os implantados se acharem no direito de upgrades anuais! A falência é certa.

Os aumentos abusivos dos planos de saúde a cada ano se dão, principalmente, porque as operadoras precisam dividir entre os usuários os CUSTOS anuais causados por todos eles. Não existe almoço grátis, para ninguém, nunca. É matemática básica. Utilize o seu plano de saúde com bom senso, e saiba que a probabilidade de que todos nós nos tornemos usuários do SUS num futuro próximo é bem alta.

PARECER TÉCNICO DA ANS SOBRE MANUTENÇÃO DE IMPLANTE COCLEAR

A ANS divulgou Parecer Técnico sobre a cobertura que os planos de saúde devem dar para a manutenção de implante coclear após a cirurgia. Para quem quiser imprimir ou ler no site da ANS, clique aqui.

PARECER TÉCNICO Nº 16/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016

COBERTURA: IMPLANTE COCLEAR

Nos termos do art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961, de 2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades. Trata-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados “planos novos” (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos “planos antigos” adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei nº 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

Considerando tal competência, a ANS, desde sua criação, editou normativos, instituindo e atualizando o Rol em questão, cujas regras encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa – RN nº 387, de 2015, em vigor desde 2/1/2016. Saliente-se que o procedimento IMPLANTE COCLEAR, unilateral ou bilateral, incluindo a prótese externa ligada ao ato cirúrgico, consta listado no Anexo I da RN nº 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 33, do Anexo II, da mesma norma: 2 / 9 “Cobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, nos seguintes casos:

1. Em crianças com até 4 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. experiência com uso de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI) por um período mínimo de três meses. Em casos de meningite e/ou surdez profunda de etiologia genética comprovada, não é obrigatória a experiência com AASI; b. idade mínima de 6 meses na perda auditiva profunda e idade mínima de 18 meses na perda auditiva severa; c. falta de acesso aos sons de fala em ambas as orelhas com AASI, ou seja, limiares em campo livre com AASI piores que 50dBNA nas frequências da fala (500Hz a 4KHz); d. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

2. Em crianças a partir de 4 até 7 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada; 3 / 9 b. presença de indicadores favoráveis para o desenvolvimento de linguagem oral; c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

3. Em crianças a partir de 7 até 12 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de fala diferente de zero em conjunto fechado; b. presença de código linguístico oral em desenvolvimento. Devem apresentar comportamento linguístico predominantemente oral. Podem apresentar atraso no desenvolvimento da linguagem oral considerando a sua idade cronológica, manifestado por simplificações fonológicas, alterações sintáticas (uso de frases simples compostas por três a quatro palavras), alterações semânticas (uso de vocabulário com significado em menor número e em menor complexidade, podendo ser restrito para as situações domiciliares, escolares e outras situações do seu cotidiano) e alterações no desenvolvimento pragmático, com habilidades de narrativa e argumentação ainda incipientes; c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica; 4 / 9 d. uso de AASI contínuo e efetivo desde no mínimo 2 (dois) anos de idade sugerindo a estimulação das vias auditivas centrais desde a infância.

4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pré-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de fala diferente de zero em conjunto fechado; b. presença de código linguístico oral estabelecido e adequadamente reabilitado pelo método oral; c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica; d. uso de AASI efetivo desde o diagnóstico da perda auditiva severa a profunda.

5. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pós-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios: 5 / 9 a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada; b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

6. Em crianças com perda auditiva pré-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. uso obrigatório de AASI por um tempo mínimo de 12 meses em prova terapêutica fonoaudiológica; b. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva; c. idade mínima de 30 meses para as perdas moderadas e 18 meses para as perdas severas a profunda. A idade mínima não é exigência nos casos com etiologia genética do espectro da neuropatia auditiva comprovada; d. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.

7. Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios: 6 / 9 a. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva; b. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.

8. Em pacientes com cegueira associada à surdez, independente da idade e época da instalação da surdez, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. resultado de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI for igual ou menor que 50% na orelha a ser implantada; b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

Está vedado o Implante Coclear quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Surdez pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados por método oral (exceto nos casos de cegueira associada);

2. Pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral;

3. Contraindicações clínicas.”

Na literatura especializada os Implantes Cocleares são definidos como próteses computadorizadas que substituem parcialmente as funções da cóclea (órgão da audição) transformando energia sonora em sinais eletroquímicos e codificando estes sinais de uma maneira significativa ao córtex auditivo. 7 / 9 Visto isso, de acordo com o art. 20, § 2º, da RN nº 387, de 2015, considera-se prótese qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Por seu turno, o § 3º, do art. 20, do mesmo normativo, traz a definição de órtese, que é qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Cabe acentuar que a RN nº 387, de 2015, assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais – OPME ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico.

Vale assinalar que, em conformidade com o art. 17, da RN nº 387, de 2015, as taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros necessários a execução dos procedimentos e eventos em saúde contemplados pelo Rol possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizados e registrados, e suas indicações constem da bula/manual junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde.

Deste modo, as órteses e as próteses cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, têm cobertura obrigatória por aqueles planos de saúde, não se aplicando nestes casos o disposto no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656, de 1998, o qual permite a exclusão de cobertura a materiais não ligados ao ato cirúrgico.

Ressalte-se também que o artigo 22, § 1º, inciso I, da Resolução Normativa nº 387, de 2015, estipula que cabe ao médico ou ao cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das 8 / 9 próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução das intervenções listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A manutenção posterior à colocação do Implante Coclear apresenta cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de saúde. Considera-se manutenção posterior tudo que se relaciona com os procedimentos clínicos necessários ao acompanhamento do tratamento, como a consulta/sessão com fonoaudiólogo, exames de mapeamento periódico, desde que estejam contemplados no Rol de Procedimentos em vigor, além dos procedimentos necessários ao bom funcionamento da prótese, como ajuste ou conserto. A troca de baterias, pastilhas desumidificadoras, custeio de suporte técnico mensal, substituição de componentes externo decorrentes da má utilização do equipamento também devem ser cobertos pela operadora, pois fazem parte da manutenção posterior da prótese. Dito isto, que cabe ao médico assistente a indicação de necessidade de troca do aparelho de implante coclear. As operadoras estarão obrigadas a cobrir a troca quando esta necessidade estiver relacionada ao não funcionamento adequado do aparelho e quando devidamente atestada pelo médico assistente.

Ademais, nas abordagens de pacientes com implante coclear que possuam plano com segmentação exclusivamente ambulatorial, as consultas, manejos e exames ambulatoriais possuem cobertura obrigatória, desde que estejam listados no Anexo I da RN nº 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Por fim, é relevante salientar que, no caso de “planos antigos” não adaptados (planos contratados até 1/1/1999 e não ajustados à Lei nº 9.656, de 1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao 9 / 9 procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.

Gerência de Assistência à Saúde – GEAS Gerência-Geral de Regulação Assistencial – GGRAS Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

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